Definitie koorts

Lichaamstemperatuur >38.0°C (rectaal) of >37.5°C (oraal/axillair)

Primair uit te sluiten

Frequent

• Dengue
• Buiktyfus
• Rickettsiosen
• Leptospirose
• Luchtweginfecties (pneumonie)
• Urineweginfectie

Minder frequent maar belangrijk

• Acute HIV
• Acute schistosomiasis (Katayama)
• Amoebenabces
• Virale hepatitis

Patroon	Kenmerken	Denk aan
Continu	Constante temperatuur >38°C	Buiktyfus, TBC
Intermitterend	Koorts afgewisseld met normale temperatuur	Malaria, abces
Tertiana	Om de dag (48 uur)	P. vivax, P. ovale
Quartana	Om de 2 dagen (72 uur)	P. malariae
Bifasisch (zadeldak)	Koorts → afebriel → koorts	Dengue

Vraag	Relevantie
Reisbestemming(en)	Endemiegebieden bepalen DD
Datum vertrek & terugkeer	Incubatietijden
Verblijf stad vs. ruraal	Vectorblootstelling
Zwemmen in zoet water	Schistosomiasis
Malariapreventie genomen?	Doorbraakmalaria
Diercontact	Rabiës, leptospirose
Seksueel contact	HIV, hepatitis B, SOA
Ziekenhuisbezoek/tatoeages	Hepatitis B/C
Vaccinatiestatus	Geelkoorts, tyfus, hep A/B
Cave-bezoek (vleermuizen)	Histoplasmose, rabiës
Zwangerschap/borstvoeding	Medicatiekeuze
Medische voorgeschiedenis	Risicofactoren
Medicatiegebruik	Interacties
Allergieën	Contra-indicaties
Immuunstatus	Asplenie, auto-immuun, immuunsuppressiva
Toegang gezondheidszorg aldaar	Zelfbehandeling overwegen

Eerste lijn

Test	Indicatie
Dikke druppel + bloeduitstrijk	Geïndiceerd bij koorts na malariagebied
Malaria sneltest (RDT)	Aanvulling op microscopie, niet als enige diagnostiek
Bloedbeeld	Leukocytose, leukopenie, trombopenie, eosinofilie
Leverenzymen	ALT, AST, bilirubine
Nierfunctie	Creatinine, ureum
CRP	Aspecifiek, ernst
Bloedkweken	Bij ernstige sepsis
Urinesediment	UWI uitsluiten

Tweede lijn

Test	Indicatie
Serologieën	Dengue NS1-Ag + IgM/IgG, Leptospira, HIV, Hepatitis
Feces	O&P (ova & parasites), kweek
Lumbaalpunctie	Bij neurologische symptomen
Echo abdomen	Hepatosplenomegalie, abces
X-thorax	Pneumonie, TBC

Definitie

≥3 dunne/waterige ontlastingen per 24 uur, of afwijkend van normaal patroon

Classificatie op duur

Type	Duur	Oorzaken
Acuut	< 2 weken	Infectieus (90%), toxines, medicatie
Persisterend	2-4 weken	Giardia, Cryptosporidium, post-infectieus
Chronisch	> 4 weken	Parasitair, inflammatoir, malabsorptie

Waterige vs. Bloederige diarree - Klinische kenmerken

Kenmerk	Waterig (dunne darm)	Bloedig/dysenterie (dikke darm)
Volume	Groot	Klein
Frequentie	Matig	Hoog
Bloed/slijm	Afwezig	Aanwezig
Krampen	Periumbilic aal	Laag abdominaal
Tenesmus	Afwezig	Aanwezig
Koorts	Variabel	Vaak aanwezig

Hoogrisico bestemmingen voor reizigersdiarree

• Hoog risico (>20%): Latijns-Amerika, Afrika, Zuid- en Zuidoost-Azië
• Matig risico (10-20%): Zuid-Europa, Rusland, China
• Laag risico (<10%): Noord-Amerika, West-Europa, Australië, Japan

Waterige diarree

• ETEC (Enterotoxische E. coli) - Reizigersdiarree #1
• Vibrio cholerae - Rijstwater-diarree
• Norovirus, Rotavirus
• Giardia lamblia
• Cryptosporidium

Bloederige diarree / Dysenterie

• Shigella
• Campylobacter
• Salmonella
• EHEC (Enterohemorrhagische E. coli)
• Entamoeba histolytica
• Clostridium difficile (na antibiotica)

Chronische diarree

• Giardia lamblia
• Strongyloides stercoralis
• Cryptosporidium (HIV)
• Isospora belli (HIV)
• Tropische spruw
• Inflammatoire darmziekten
• Lactose-intolerantie (secundair)

Secretoire diarree (dunne darm)

Invasieve/Inflammatoire diarree (dikke darm)

Gemengde pathogenese

Sommige pathogenen combineren mechanismen (bijv. Salmonella: invasie + enterotoxine productie)

Alarmsymptomen

Dehydratiegraad - Klinische Assessment

Parameter	Mild (3-5%)	Matig (6-9%)	Ernstig (≥10%)
Algemene toestand	Dorstig, alert	Onrustig of lusteloos	Slap, bewusteloos/comateus
Ogen	Normaal	Ingevallen ogen	Zeer ingevallen ogen
Tranen	Aanwezig	Verminderd/afwezig	Afwezig
Mond/tong	Droge mond, vochtige tong	Droge mond en tong	Zeer droge mond en tong
Huidturgor	Normaal (onmiddellijk terug)	Verminderd (langzaam terug)	Sterk verminderd (zeer langzaam terug)
Pols	Normaal	Snel, zwak	Zeer zwak of niet palpabel
Bloeddruk	Normaal	Licht verlaagd, orthostatische hypotensie	Shock (systolisch <90 mmHg)
Ademhaling	Normaal	Diep (compensatie acidose)	Diep en snel (Kussmaul)
Urine output	Licht verminderd	Verminderd (<0.5 ml/kg/u)	Anurie
Capillaire refill	<2 seconden	2-3 seconden	>3 seconden

Test	Indicatie
Feceskweek	Dysenterie, koorts, persisterende klachten
Feces O&P (3x)	Chronische diarree, eosinofilie
Clostridium difficile toxine	Na antibiotica
Giardia Ag in feces	Chronische diarree
Cryptosporidium (ZN-kleuring)	HIV, chronische diarree

DFT - Dual-Feces-Test

Rehydratie - Hoeksteen van behandeling

Medicamenteuze therapie

Middel	Indicatie	Dosering
Loperamide	Symptomatisch Niet bij dysenterie!	4mg start, dan 2mg na elke losse ontlasting (max 16mg/dag)
Azitromycine	Reizigersdiarree empirisch	1000mg eenmalig OF 500mg 1dd 3 dagen
Ciprofloxacine	Alternatief (resistentie!)	500mg 2dd 3 dagen
Metronidazol	Giardia, Amoebiasis	Giardia: 2g 1dd 3 dagen Amoebe: 750mg 3dd 5-10 dagen
Paromomycine	Cyste-eliminatie na amoeben	500mg 3dd 7 dagen

Loperamide - Uitgebreide richtlijnen

Aspect	Details
Indicaties	• Acute waterige diarree zonder koorts • Symptoomcontrole tijdens reizen • Geen tekenen invasieve infectie
Dosering	• Start: 4mg direct • Onderhoud: 2mg na elke losse ontlasting • Maximum: 16mg/dag • Maximum behandelduur: 2 dagen

Pathogenese: Infectie van enterocyten dunne darm → villus destructie → malabsorptie glucose/water

Transmissie: Feco-oraal, zeer besmettelijk

Incubatietijd: 1-3 dagen

Transmissie: Feco-oraal, zeer besmettelijk (10-100 viruspartikels voldoende!)

Incubatietijd: 12-48 uur (kort!)

Pathogenese: Productie van enterotoxinen (geen invasie!)

• Heat-labile toxin (LT): Lijkt op cholera toxine → verhoogde cAMP → secretie
• Heat-stable toxin (ST): Activatie guanylaat cyclase → cGMP → secretie

Transmissie: Feco-oraal, gecontamineerd voedsel/water

Incubatietijd: 1-3 dagen

Pathogenese: Cholera toxine → massale activatie adenylaat cyclase → extreme secretie Na+/H2O

Transmissie: Feco-oraal, gecontamineerd water (epidemieën!)

Incubatietijd: Uren tot 5 dagen

Pathogenese: Invasie colonocyten → destructie mucosa → ulceratie → bloederige diarree

Transmissie: Feco-oraal, persoon-tot-persoon (zeer besmettelijk!)

Incubatietijd: 1-3 dagen

Pathogenese: Invasie jejunum/ileum/colon → inflammatie

Transmissie: Gecontamineerd voedsel (pluimvee!), water, contact met dieren

Incubatietijd: 2-5 dagen

Verwekkers: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (Groep A streptokok)

Onderscheid

	Erysipelas	Cellulitis
Laag	Oppervlakkig (dermis)	Dieper (subcutis)
Begrenzing	Scherp afgegrensd, verheven rand	Diffuus, onscherp
Verwekker	Meestal Streptococcus	Staphylococcus én Streptococcus
Locatie	Vaak gelaat, onderbeen	Vaak onderbeen

Kliniek

• Erytheem, warmte, zwelling, pijn
• Koorts, malaise (systemische symptomen)
• Porte d'entrée: wond, tinea pedis, ulcus

Verwekker: Ancylostoma braziliense

Transmissie: Contact met gecontamineerd zand (stranden!)

Kliniek: Intensief jeukende, serpigineuze (kronkelende) lijnen

Verwekker: Strongyloides stercoralis (rondworm)

Transmissie: Percutaan (lopen op blote voeten), auto-infectie mogelijk!

Epidemiologie & Prevalentie

• Endemisch: Tropisch/subtropisch (Suriname, Indonesië, Sub-Sahara Afrika, Zuid-Amerika)
• Ook: Zuid-Europa (Spanje, Italië), Zuidoost-Azië
• Persistentie: Kan 45 jaar na expositie nog actief zijn! (Birma railroad studie: 33% ex-POWs geïnfecteerd)
• Risico: Auto-infectie → kan levenslang persisteren zonder re-expositie

Klinische Presentatie

Stadium	Kliniek	Timing
Acute infectie	• Penetratie: jeukende maculo-papuleuze rash voeten • Migratie longen: Löffler syndroom (hoest, dyspnoe, eosinofilie) • GI: buikpijn, diarree, misselijkheid	Dagen-weken na expositie
Chronische infectie	• Vaak asymptomatisch of milde GI-klachten • Intermittente diarree, obstipatie • Eosinofilie (niet altijd!) • Larva currens (zie onder)	Jaren-decennia
Hyperinfectie	• Massale GI/pulmonale invasie • Gram-negatieve sepsis/meningitis • Respiratoir falen, ARDS • Ileus, GI bloeding	Bij immunosuppressie

Larva Currens - Pathognomonisch!

Diagnostiek

Test	Sensitiviteit	Opmerkingen
Feces (directe microscopie)	30-50% (1× feces)	• Larven (geen eieren!) • 3× feces verhoogt sensitiviteit • Vaak negatief bij chronische infectie
Feces (Baermann methode)	~70%	• Concentratie-techniek • Betere yield dan direct onderzoek
Serologie (ELISA)	85-95%	• Test van keuze bij verdenking! • O.D. waarde >0.5-0.7 positief • Kruisreactiviteit met andere helminten mogelijk • Blijft positief na behandeling (maanden-jaren)
Eosinofilie	60-80%	• Niet altijd aanwezig! • Bij hyperinfectie vaak geen eosinofilie (immunosuppressie)

Verwekker: Leishmania spp.

Kliniek: Pijnloze papel → nodulus → ulcus met opgeworpen rand

Diagnose: Biopt (amastigoten), kweek, PCR

Definitie: Infestatie van levend weefsel door vliegenlarven (maden)

Typen Myiasis

Type	Verwekker	Geografische distributie	Kliniek
Furunculaire myiasis (subcutaan)	• Cordylobia anthropophaga (tumbu fly) • Dermatobia hominis (botfly) • Wohlfahrtia spp.	• Cordylobia: Sub-Sahara Afrika • Dermatobia: Midden/Zuid-Amerika • Wohlfahrtia: Rusland, Canada	• Pijnlijke furunkel-achtige nodulus • Centrale opening (ademgat larve) • Bewegende/kruipende sensatie • Serosanguineus vocht
Wond myiasis	• Diverse species (Calliphoridae, Sarcophagidae) • Lucilia spp. (greenbottle) • Cochliomyia spp. (screwworm)	Wereldwijd (vooral tropisch/subtropisch)	• Larven in open wond, ulcus, necrotisch weefsel • Kan therapeutisch (maggot debridement therapy) • Malodoreus, necrose, pijn • Risico: secundaire bacteriële infectie
Migratoire/creeping myiasis	• Gasterophilus spp. (horse botfly) • Hypoderma spp. (cattle warble)	• Gasterophilus: Wereldwijd (paarden contact) • Hypoderma: Europa, Noord-Amerika	• Serpigineuze, jeukende track • Migreert enkele cm/dag • DD: CLM (CLM sneller en meer kronkelig)
Cavitaire myiasis	Diverse species	Wereldwijd	• Neus, oor, oog, genitaal • Ernstig: destructie weefsel • Risico: intracraniale invasie (sinussen)

Levenscyclus

Diagnostiek

• Furunculaire: Klinischbeeld + reisanamnese (karakteristiek: opening + beweging)
• Visualisatie: Larve soms zichtbaar in opening (vooral na vaseline/afsluiting)
• Extractie: Morfologie larve bevestigt diagnose

Verwekker: Tunga penetrans (sandflea, jigger, chigoe flea)

Geografische distributie: Tropisch Afrika, Midden/Zuid-Amerika, Caraïben, India

Transmissie: Zandige stranden, vochtige aarde - vlo penetreert huid (meestal voeten)

Levenscyclus & Pathofysiologie

Kliniek

Stadium	Klinische presentatie	Timing
Penetratie	• Lichte jeuk/prikkeling • Kleine rode macula	Dag 0-1
Groei neosoma	• Witte nodulus (5-10 mm) • Centrale zwarte dot (achtereind vlo) • Halo van erytheem • Pijn, jeuk, branderig gevoel	Dag 1-7
Eieren afzetten	• Maximale grootte (tot 1 cm) • Intense jeuk/pijn • Moeilijk lopen (bij voetzool)	Dag 7-14
Post-expulsie	• Kraterachtig ulcus • Spontane genezing (weken) • Risico: superinfectie, tetanus	Dag 14-21+

Lokalisatie

• Voeten (95%): Teenranden (vooral periunguaal!), voetzool, interdigitaal
• Handen: Vingers, periunguale regio
• Zelden: enkels, benen, ellebogen
• Cave: Subunguaal = moeilijk te behandelen, risico nageldestructie

Complicaties

Diagnostiek

• Klinisch: Karakteristiek beeld (witte nodulus + zwarte centrale dot)
• Dermatoscopie: Bruin-zwarte ring (achtereind vlo) + witte vlo-body
• Reisanamnese: Blootsvoets lopen op strand/zandige grond
• Microscopie: Na extractie - identificatie Tunga penetrans

Definitie: Verlengde/overdreven huidreactie op insectenbeten, persisteert weken-maanden na reis

Verwekkers

• Muggen (culicosis): Aedes, Culex, Anopheles
• Bedwantsen: Cimex lectularius
• Vlooien: Pulex irritans, kattenvlo (Ctenocephalides felis)
• Mijten: Diverse species
• Andere: Horseflies, sandflies

Pathofysiologie

Kliniek

• Primaire laesies:
  • Erythemateuze papels (3-10 mm)
  • Urticariële plaque
  • Centrale punctum (steekplaats) vaak zichtbaar
• Bij persisteren:
  • Papulovesiculeuze/bulleuze laesies
  • Excoriaties (krabben)
  • Hyperpigmentatie post-inflammatoir
  • Prurigo nodularis-achtige noduli
• Distributie: Blootgestelde huid (armen, benen, nek, aangezicht)
• Symptomen: Intense jeuk (vooral 's nachts), branderig gevoel

Diagnostiek

• Anamnese: Recent verblijf tropisch gebied, insectenexpositie
• Klinisch beeld: Papels/noduli op blootgestelde huid
• Biopt (indien twijfel): Perivasculair lymfocytair infiltraat, eosinofilen
• DD: Scabies, folliculitis, prurigo nodularis, dermatitis herpetiformis

Verwekker: Cimex lectularius (common bedbug), C. hemipterus (tropical bedbug)

Geografische distributie: Wereldwijd (toenemend, ook in Nederland!)

Transmissie: Nachtkelijke beten tijdens slaap (hotelproblemen, backpackers)

Biologie

• Ovaal, plat, roodbruin insect (4-5 mm)
• Nachtactief - schuilt overdag in bedden, kieren, kasten
• Aangetrokken door CO₂ en lichaamswarmte
• Kunnen maanden zonder voedsel overleven
• Geen ziektetransmissie (in tegenstelling tot luizen/vlooien)

Kliniek

• Klassieke presentatie:
  • Erythemateuze papels/urticaria (5-20 mm)
  • "Breakfast, lunch, dinner" patroon: 3 beten op rij (lineair)
  • Centrale hemorrhagische punctum mogelijk
  • Intense jeuk (vooral 's nachts)
• Lokalisatie: Blootgestelde huid tijdens slaap (aangezicht, nek, armen, benen)
• Timing: Beten verschijnen binnen uren-dagen na expositie
• Variabiliteit:
  • Sommigen: geen reactie (30-40%)
  • Anderen: intense bulleuze reactie

Diagnostiek

• Klinisch: Lineair patroon beten + anamnese (hotel, hostel)
• Inspectie kamer:
  • Bedwantsen in matrasnaden, bedframe
  • Donkere vlekjes (ontlasting) op lakens
  • Bloedvlekjes op beddengoed
  • Zoete, muskusachtige geur (bij zware infestatie)

Verwekker: Sarcoptes scabiei var. hominis (schurftmijt)

Transmissie: Huid-op-huid contact (langdurig!), seksueel contact, soms via beddengoed

Geografische distributie: Wereldwijd (niet specifiek tropisch, maar vaak opgelopen tijdens reizen)

Levenscyclus & Pathofysiologie

Kliniek - Klassieke Scabies

• Kardinaal symptoom: Intense jeuk (erger 's nachts!) - door type IV overgevoeligheid op mijten/feces/eieren
• Primaire laesies:
  • Gangetjes (cuniculi): Serpigineuze, draadachtige lijntjes (2-10 mm), grijs-bruin
  • Kleine erythemateuze papels op gangetjes (mijt aan uiteinde)
• Secundaire laesies:
  • Excoriaties (krabben)
  • Eczematisatie
  • Secundaire impetiginisatie (S. aureus, S. pyogenes)
  • Prurigo-achtige noduli (vooral genitaal - persistent!
• Typische lokalisaties:
  • Interdigitale ruimtes vingers/tenen (zeer frequent!)
  • Polsplooien (flexorzijde)
  • Ellebogen (extensor)
  • Axillae
  • Periumbilicaal
  • Genitaal (♂: penis, scrotum - noduli!), mamillae (♀)
  • Billen, bovenbenen
  • Let op: Gezicht/rug meestal gespaard bij volwassenen!

Speciale Vormen

Type	Kliniek	Risicopatiënten
Scabies crustosa (Noorse scabies)	• Dikke, hyperkeratotische crusts • Miljoenen mijten! (vs 10-15 normaal) • Zeer besmettelijk • Kan minimale jeuk (immunosuppressie)	• Immunosuppressie (HIV, chemotherapie) • Ouderen, dementie • Neurologische aandoeningen • Down syndroom
Nodulaire scabies	• Persisterende prurigineuze noduli (vooral genitaal/inguinaal) • Kunnen maanden na succesvolle behandeling persisteren • Overgevoeligheidsreactie (geen levende mijten meer!)	Iedereen (vooral ♂ genitaal)
Scabies incognito	• Atypische presentatie door voorbehandeling met corticosteroïden • Minder jeuk, meer uitgebreid, moeilijker te diagnosticeren	Patiënten met voorbehandeling topische corticosteroïden

Diagnostiek

• Klinisch (vaak voldoende):
  • Intense jeuk (erger 's nachts)
  • Typische distributie (interdigitaal, polsen, genitaal)
  • Meerdere gezinsleden/partners aangedaan
• Microscopie (bevestiging):
  • Schraapsel van gangetje/papel met scalpel #15 (+ druppel olie/KOH)
  • Identificatie: mijt, eieren, feces (scybala)
  • Sensitiviteit: 50-70% (negatief sluit niet uit!)
• Dermatoscopie: "Deltaglider sign" (driehoekig bruine structuur = mijt)
• Biopt (zelden nodig): Bij nodulaire scabies (DD lymfoom)

Verwekkers: Diverse Cnidaria species (kwallen, zeenemonen, Portugese man o' war)

Geografische distributie: Wereldwijd (vooral tropische/subtropische zeeën)

Belangrijkste Species

Species	Locatie	Ernst	Kliniek
Box jellyfish (Chironex fleckeri)	Australië, Indo-Pacific	LETAAL	• Intense pijn • Lineaire striemen • Cardiotoxiciteit → arrest • Mortaliteit hoog zonder antivenin
Irukandji jellyfish (Carukia barnesi)	Australië, Indo-Pacific	Ernstig	• Initieel milde sting • Na 5-40 min: Irukandji syndroom (hypertensie, tachycardie, pulmonaal oedeem)
Portuguese man o' war (Physalia physalis)	Atlantisch, Pacific, Indisch	Matig	• Intense pijn, lineaire welts • Systemisch: misselijkheid, hoofdpijn • Zeldzaam: anafylaxie
Zeekwal (meeste species)	Wereldwijd	Mild	• Lokale pijn, erytheem • Urticaria • Zelfbeperkend

Pathofysiologie

Kliniek

• Lokale symptomen:
  • Directe intense pijn (seconds na contact)
  • Lineaire erythemateuze striemen (patroon tentakels)
  • Urticaria, papels, vesikels
  • Bij ernstige species: necrose, ulceratie
• Systemische symptomen (ernstiger species):
  • Misselijkheid, braken, hoofdpijn
  • Spierkrampen, malaise
  • Dyspnoe, bronchospasme
  • Ernstig: Hypotensie, aritmieën, cardiale arrest
• Delayed reacties:
  • Lokale recidiverende dermatitis (weken-maanden)
  • Hyperpigmentatie, littekenvorming

Definitie: Obstructie zweetklieruitgangsgangen → zweetretentie → inflammatoire reactie

Risicofactoren: Hitte, hoge luchtvochtigheid, occlusieve kleding, immobiliteit, koorts

Typen Miliaria

Type	Niveau obstructie	Kliniek	Ernst
Miliaria crystallina	Stratum corneum (zeer oppervlakkig)	• Kleine (1-2 mm) heldere vesikels • "Dauwdruppels" op huid • Geen erytheem • Geen jeuk/pijn • Fragiel (barsten gemakkelijk)	Mild Zelfbeperkend
Miliaria rubra ("prickly heat")	Dieper: epidermis (intraepidermaal)	• Erythemateuze papels/vesikels (2-4 mm) • Intense jeuk! • Prikkelend/branderig gevoel • Rond zweetklieren • Kan conflueren	Matig Meest frequent type
Miliaria profunda	Dermaal-epidermale junctie	• Huidkleurige papels (1-3 mm) • Geen vesikels (te diep) • Minimale jeuk • Gevolg recidiverende miliaria rubra • Vooral tropisch klimaat	Matig Cave: thermoregulatoire stoornis mogelijk!
Miliaria pustulosa	Zoals miliaria rubra + secundaire infectie	• Pustels ipv vesikels • Secundaire bakteriële kolonisatie (S. aureus) • Meer pijnlijk	Matig-ernstig Vereist antibiotica

Lokalisatie

• Typisch: Romp, nek, huidplooien (axillae, lies)
• Bedekte/occlusieve gebieden (onder kleding, rugzak)
• Bij pasgeborenen: Ook gezicht, hoofdhuid mogelijk

Pathofysiologie

Diagnostiek

• Klinisch: Typisch beeld + anamnese (hitte-expositie, tropisch klimaat)
• DD:
  • Folliculitis (haarfollikel-geassocieerd, pustels)
  • Candidiasis (plooien, satellieten papels)
  • Contactdermatitis
  • Virale exanthemen

Definitie: Abnormale huidreactie op blootstelling aan UV-straling (zonlicht) +/- fotosensibiliserende stof

Phototoxic vs Photoallergic - Vergelijking

Kenmerk	Phototoxic	Photoallergic
Mechanisme	• Directe weefselschade • UV + stof → reactieve oxygen species • Niet-immunologisch	• Immunologisch (Type IV hypersensitiviteit) • UV + stof → fotoantigeen • T-cel gemedieerd
Incidentie	Frequent (iedereen bij voldoende dosis)	Zeldzaam (alleen bij gesensibiliseerde personen)
Dosis-relatie	Ja - dosis-afhankelijk	Nee - kan bij minimale dosis
Eerste expositie	Kan bij eerste expositie	Vereist eerdere sensibilisatie (10-14 dagen)
Onset	Minuten-uren	24-72 uur (delayed)
Kliniek	• Exaggerated sunburn • Erytheem, oedeem • Kan bulleuze reactie • Scherpe demarcatie (alleen UV-blootgesteld)	• Eczemateus • Erytheem, papels, vesikels • Jeuk++ • Kan uitbreiden buiten UV-gebied
Distributie	Strikt UV-blootgestelde huid	Vooral UV-blootgesteld, maar kan verspreiden
Hyperpigmentatie	Frequent	Zeldzaam
Patch test	Negatief	Positief (photopatch test)

Belangrijkste Fotosensibiliserende Stoffen

Categorie	Medicatie/Stof	Type reactie
Antibiotica	• Tetracyclines (doxycycline!) • Fluoroquinolones (ciprofloxacine) • Sulfonamiden	Phototoxic > photoallergic
NSAIDs	• Ketoprofen (topicaal++) • Piroxicam • Diclofenac	Photoallergic
Diuretica	• Furosemide • Hydrochloorthiazide (thiaziden)	Phototoxic
Antimalaria	• Chloroquine • Hydroxychloroquine • Quinine	Phototoxic
Antifungals	• Griseofulvine • Voriconazole	Phototoxic
Psychotropica	• Fenothiazines (chloorpromazine) • Tricyclische antidepressiva	Phototoxic
Dermatologica	• Retinoïden (isotretinoïne, tretino ine) • Benzoylperoxide	Phototoxic
Zonnebrandcrème	• Oxybenzone • PABA esters • Octocrilene	Photoallergic (paradox!)
Planten (Phyto-phototoxic)	• Citrusvruchten (bergamot, limoen) • Vijgen • Wilde peterselie • Meadow grass	Phototoxic (furocoumarins = psoralenen)

Phyto-Phototoxische Dermatitis

Diagnostiek

• Anamnese:
  • Medicatie review (inclusief topicals, OTC, supplements)
  • UV-expositie tijdsverloop
  • Contact met planten/parfums
  • Eerdere episodes
• Klinisch: Distributie (UV-blootgestelde vs bedekte gebieden)
• Photopatch testing: Bij verdenking photoallergic (patch + UV expositie)

Verwekkers: Rickettsia species (obligaat intracellulaire gram-negatieve bacteriën)

Transmissie: Tekenbe ten (diverse tekensoorten afhankelijk van species/regio)

Belangrijkste Rickettsia Species & Geografische Distributie

Species	Ziekte	Geografische distributie	Teek vector
R. africae	African tick-bite fever (ATBF)	Sub-Sahara Afrika, Caraïben	Amblyomma spp. (bont tick)
R. conorii	Mediterranean spotted fever (boutonneuse koorts)	Mediterrane regio, Midden-Oosten, India	Rhipicephalus sanguineus (hondenteek)
R. rickettsii	Rocky Mountain spotted fever (RMSF)	Noord/Zuid-Amerika	Dermacentor spp.
R. typhi	Murine typhus (vlo-gedragen)	Wereldwijd (tropisch/subtropisch)	Rattenvlo (NIET teek!)
R. prowazekii	Epidemic typhus (louse-borne)	Hooglanden Oost-Afrika, Zuid-Amerika	Lichaamsluis (NIET teek!)
Orientia tsutsugamushi	Scrub typhus	Azië-Pacific (India, Zuidoost-Azië, Australië)	Trombiculid mijten

Klassieke Klinische Triade

Klinische Presentatie per Species

Kenmerk	African tick-bite fever (R. africae)	Mediterranean SF (R. conorii)	Rocky Mountain SF (R. rickettsii)
Eschar	Frequent (50-100%) Vaak multipele eschars!	Frequent (60-70%) "Tache noire"	Zeldzaam (<10%)
Rash	Matig (40-50%) Macu lopapulair	Frequent (90-100%) Maculo papulair	Zeer frequent (90%) Maculopapulair → petechiae Palmoplantair++
Regionale lymfadenopathie	Zeer frequent	Frequent	Variabel
Koorts	Matig (38-39°C)	Hoog (>39°C)	Zeer hoog (>40°C)
Ernst	Mild-matig Zelden ernstig	Matig Kan ernstig	ERNSTIG Mortaliteit 5-10% onbehandeld!
Bijzonderheden	• Meest frequente rickettsiosis bij Afrika-reizigers • Safari's, game parks	• Hondencontact (hondenteek) • Zuid-Europa vakantie	• Vasculitis → DIC, orgaanfalen • MEDISCHE URGENTIE

Eschar (Tache Noire) - Pathognomonisch!

• Locatie: Plek tekenbeet (vaak verborgen: haargrens, oksels, lies, scrotum)
• Evolutie:
  • Dag 1-3: Rode papel op beëtplaats
  • Dag 3-7: Centrale necrose → zwarte korst (eschar)
  • Omringd door erythemateuze halo
  • Niet pijnlijk!
• Frequentie: Sterk afhankelijk van species (zie tabel)

Diagnostiek

• Klinisch (vaak voldoende bij verdenking):
  • Anamnese: Tekenbeet + verblijf endemisch gebied (binnen 3 weken)
  • Eschar + koorts + rash = sterk suggestief
  • Start empirische behandeling NIET uitstellen voor diagnostiek!
• Laboratorium:
  • Serologie (IFA): IgM/IgG (seroconversie 7-10 dagen!) - retrospectieve bevestiging
  • PCR: Eschar biopt, bloed (vroege fase, vóór antibiotica) - beste test acute fase
  • Thrombocytopenie, verhoogd CRP, transaminasen (niet-specifiek)
• DD eschar: Anthrax (malignant pustule - zwarte eschar maar pijnlijk!), tularemia, leishmaniasis, spider bite

Definitie: Bacteriële infectie interdigitale ruimtes voeten door maceratie, vochtigheid en slechte hygiëne

Verwekkers: Pseudomonas aeruginosa + secundaire mycose (Candida, dermatofyten)

Risicofactoren

• Tropisch klimaat: Hoge luchtvochtigheid, frequente regen
• Trekking/wandelen: Lange afstanden, transpiratie voeten
• Occlusief schoeisel: Rubberen laarzen, niet-ademende schoenen
• Slechte voetverzorging: Nat schoeisel niet drogen, geen sokken wisselen
• Militairen: Lange marches (historisch: "trench foot" WO1)
• Backpackers/reizigers: Trekkings in tropisch klimaat (Azië, Zuid-Amerika)

Pathofysiologie

Kliniek

• Lokalisatie: Interdigitale ruimtes voeten (vooral 3e/4e teen web)
• Vroege fase:
  • Maceratie (wittige, geweekte huid)
  • Roodheid, oedeem
  • Fissuren
  • Pijn, branderig gevoel
• Gevorderd stadium:
  • Groene verkleuring (pathognomonisch voor P. aeruginosa - pyocyanin pigment!)
  • Erosies, oppervlakkige ulcera
  • Malodoreus (zoet-fruitige geur P. aeruginosa)
  • Seropurulent exsudaat
• Complicaties:
  • Cellulitis (uiten naar voetrug)
  • Lymfangitis
  • Bij diabetes/PVD: risico diepe infectie, osteomyelitis

Diagnostiek

• Klinisch: Typisch beeld (maceratie + groene verkleuring) + anamnese (trekking, tropisch klimaat)
• Kweek (optioneel): Bevestigt P. aeruginosa, resistentiepatroon
• DD:
  • Tinea pedis (interdigitaal type) - maar geen groene verkleuring
  • Erythrasma (Corynebacterium) - roodbruine fluorescente onder Wood's lamp
  • Candidose

Parasiet-geïnduceerde eosinofilie: mechanisme

Protozoa - geven doorgaans geen eosinofilie

Groep	Voorbeelden	Lokalisatie
Apicomplexa (voorheen Sporozoa)	Plasmodium, Toxoplasma, Cryptosporidium	Intracellulair → Th1-respons
Rhizopoda	Entamoeba histolytica	Darmlumen/weefselin vasie
Flagellaten	Giardia, Trichomonas, Trypanosoma, Leishmania	Extracellulair (meest) of intracellulair (Leishmania)

Helminthen - inductie eosinofilie

Type	Kenmerken	Eosinofilie	Voorbeelden (hoge eosinofilie)
Nematoden (rondwormen)	Volledig spijsverteringskanaal, cilindrisch	+++	Strongyloides, Ascaris (migratie), Filaria, Toxocara
Trematoden (zuigwormen/flukes)	Plat, zuignappen, hermafrodiet*	++	Schistosoma (Katayama), Fasciola, Paragonimus
Cestoden (lintwormen) adult	Gesegmenteerd (proglottiden), geen darm	+/-	Taenia (adult darmlumen - beperkt)
Cestoden larvaal stadium	Cyste-vorm in weefsels	++	Cysticercose, Echinococcose

*Behalve Schistosoma (dioecisch - gescheiden geslachten)

Klinische relevantie

• Weefselmigratie: Hoogste eosinofilie tijdens larvale migratie door weefsels (Löffler bij Ascaris, larva currens bij Strongyloides)
• Acute vs chronische infectie: Acute schistosomiasis (Katayama) → hoge eosinofilie; chronisch → lagere waarden
• Diagnostisch hulpmiddel: Eosinofilie bij reiziger wijst richting helminthen, niet protozoa
• Tropische pulmonale eosinofilie (TPE): Extreme eosinofilie bij filariasis door hypersensitiviteitsreactie op microfilariën

Allergie

• Atopie
• Medicamentallergie

Infectieziekten

• Helminthen (weefselinvasief)
• Bacteriële/virale infecties (zeldzaam)

Maligniteiten

• Metastatisch carcinoom
• Hodgkin lymfoom
• Hypereosinofiel syndroom

Auto-immuun

• Churg-Strauss syndroom (EGPA)
• Polyarteriitis nodosa
• Reumatoïde artritis
• Eosinofiele fasciitis
• Huidziekten (pemphigus, dermatitis herpetiformis)

Overig

• Endocrinopathieën
• Toxines

Transmissie: Contact met besmette bodem (warme, vochtige (sub)tropische gebieden)

Incubatie: 2-3 weken

Kliniek

• Vaak asymptomatisch, kan jarenlang persisteren
• Larva currens: Snel migrerende urticariële rash (diagnostisch!)
• Hoesten, dyspneu, piepen (Löffler syndroom)
• Buikpijn, indigestie, waterige diarree
• Eosinofilie +++

Diagnose

Larven in feces (Baermann-test, kweek, agarplaat) of duodenum, serologie

Behandeling

Soorten: S. mansoni, S. haematobium, S. japonicum, S. mekongi, S. intercalatum

Transmissie: Zwemmen in zoet water

Acuut: Katayama Syndroom

Chronisch

Granulomateuze reactie op eieren → weinig/geen eosinofilie

• Hepatosplenische schistosomiasis (pre-sinusoïdale portale hypertensie)
• S. haematobium: blaas, hydroureter, hydronefrose

Diagnose

Eieren in feces/urine, serologie (antigen & antistoffen), eosinofilie (acuut hoog, chronisch laag/normaal)

Behandeling

Soorten: W. bancrofti (lymfatisch), Brugia malayi, Loa loa, Onchocerca volvulus

Lymfatische filariasis

• Elephantiasis
• Diagnose: microfilarieën in bloed/urine, serologie
• Behandeling: Diethylcarbamazine (DEC), Ivermectin, Doxycycline

Etiologie: W. bancrofti of Brugia malayi - trapping van microfilarieën & adulten in longen

Meest voorkomend: India

Kliniek

• Man : Vrouw = 4 : 1
• Koorts, niet-productieve hoest, vooral 's nachts piepen
• Malaise, moeheid, gewichtsverlies
• Ernstige eosinofilie (marked!)
• IgE verhoogd
• Geen microfilarieën in bloed
• Serologie positief
• X-thorax: diffuse kleine interstitiële, reticulo-nodulaire infiltraten

Behandeling = Diagnose

Definitie: Passerende pulmonale eosinofiele infiltraten door longmigratie van larven

Oorzaken

• Ascaris lumbricoides (meest frequent)
• Hookworm (Ancylostoma, Necator)
• Strongyloides

Kliniek

• Hoesten, koorts
• Eosinofilie
• Migrerende infiltraten op X-thorax
• Minimale klinische verschijnselen
• Zelflimiterend

Type	Conjugatie	Oorzaken
Pre-hepatisch	Ongeconjugeerd ↑	Hemolyse (malaria!), Gilbert
Hepatocellulair	Beide ↑	Hepatitis, cirrose, leptospirose
Post-hepatisch	Geconjugeerd ↑	Galstenen, tumor, parasitair

Infectieus

• Virale hepatitis - A, B, C, E
• Malaria - Hemolyse
• Leptospirose - Weil syndroom
• Buiktyfus - Complicatie
• Gele koorts
• Dengue - Zeldzaam
• Amoebenabces - Obstructie
• Fasciola hepatica, Clonorchis - Galwegen
• Acute schistosomiasis

Niet-infectieus

• G6PD-deficiëntie + trigger
• Sikkelcelcrisis
• Medicamenteus - Rifampicine, isoniazide
• Alcoholische hepatitis

Test	Reden
Bilirubine (totaal + direct)	Type icterus
ALT, AST	Hepatocellulaire schade
AF, γGT	Cholestase
LDH, haptoglobine, reticulocyten	Hemolyse
Dikke druppel	Malaria
Hepatitis serologie	HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, HCV
INR	Leverfunctie
Echo abdomen	Galwegen, abces, structuur lever

Acuut	Chronisch
Malaria	Malaria (herhaald)
Buiktyfus	Schistosomiasis (hepatisch)
Virale hepatitis	Viscerale leishmaniasis (kala-azar)
Leptospirose	Hyperreactieve malariale splenomegalie
Amoebenabces	Cirrose (hepatitis B/C)
Dengue	Sikkelcelziekte
Rickettsiose	Hematologische maligniteiten

Kliniek

• Langdurige koorts
• Enorme splenomegalie
• Hepatomegalie
• Pancytopenie
• Gewichtsverlies
• Hypergammaglobulinemie

• Chronische hyperimmune reactie op malaria
• Massieve splenomegalie
• Hoge IgM, malaria antistoffen

Syndroom	Oorzaken
Meningitis	Bacterieel, TBC, Cryptococcen (HIV), viraal
Encefalitis	Japanse encefalitis, rabiës, malaria cerebri
Focale laesie	Neurocysticercose, toxoplasmose (HIV), TBC, abces
Myelitis	Schistosomiasis, HTLV-1

Stap 2: Glasgow Coma Scale Calculator

Stap 3: Lichamelijk onderzoek

Beoordeel op:

• Meningitis: koorts, hoofdpijn, nekstijfheid
• Lateralisatie: papiloedeem, convulsies, hemiparese → focale laesie → CT eerst!

Pathofysiologie

Sekwestratie parasitaire erytrocyten in cerebrale capillairen

Kliniek

• Bewustzijnsdaling
• Convulsies
• Decorticatie/decerebratie
• Retinale bloedingen

Definities

• Nekstijfheid: verminderde anteflexie door ontsteking/bloed in subarachnoïdale ruimte
• Meningitis: infectie meningen met pleocytose in liquor
• Encefalitis: infectie van cerebrum
• Aseptische meningitis: virale meningitis (abacterieel)
• Sereuze meningitis: meningeale prikkeling + pleocytose zonder micro-organisme
• Meningismus: tekenen van meningeale prikkeling zonder pleocytose

Oorzaken Meningitis

70-80% bacteriële meningitis: N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae

• Neonaten: E. coli, S. agalactiae
• Tot 5 jaar: H. influenzae (afhankelijk vaccinatiestatus)
• TBC-meningitis: laag glucose in liquor

Diagnostiek LP

Empirische behandeling per leeftijd

Behandelduur

• Pneumokokken/Haemophilus: 10 dagen
• Meningokokken: 7 dagen
• Dexamethason heeft bewezen effect in hoge-inkomenslanden

Contactprofylaxe meningokokken

Huishoudcontacten: 500-800x verhoogd risico

Rifampicine: 2×10 mg/kg/dag (max 600mg), 2 dagen

Overige CZS-verwekkers

Verwekkers virale meningoencefalitis

• Epidemisch: Enterovirussen, echovirus 9 (met rash), poliovirus, coxsackie B
• Sporadisch: HSV
• Arbovirussen (vectorovergedragen):
  • Japanse B-encefalitis (Zuidoost-Azië)
  • St. Louis encefalitis
  • Eastern/Western equine encefalitis
  • FSME (Früh-sommer meningoencephalitis)
• Overige: Dengue, Lassa koorts, rabiës

Kliniek

Aspecifiek begin: hoofdpijn, bewustzijnsverandering, delier, coma, convulsies. Klassieke meningitis-tekenen kunnen minder duidelijk zijn.

Cryptococcen meningitis

Meest voorkomend bij AIDS. Subacute presentatie met koorts, hoofdpijn, visuele stoornissen.

Kliniek

• Epilepsie
• Hoofdpijn
• Focale uitval

Transmissie: Rauw/onvoldoende verhit varkensvlees (T. solium) of rundvlees (T. saginata)

Acute toestanden met koorts, verwardheid, bewustzijnsverandering, desoriëntatie, onrust, hallucinaties kunnen voorkomen bij:

• Malaria
• Pneumonie
• Buiktyfus
• Vroege meningitis/encefalitis
• Metabole encefalopathie (zonder koorts)

Acute verwardheid ZONDER koorts

Overweeg:

• Intoxicaties (alcohol, opioïden, cocaïne)
• Hypoglycemie (vaker in tropen door alcohol, malaria, hepatitis, ondervoeding)
• Shock
• Lever-/nierfalen
• Vitamine deficiënties
• Trauma, CVA, subduraal hematoom

Heat Stroke (Zonnesteek)

Mechanisme: Verminderde transpiratie

Behandeling:

• Koelen (natte sponzen + ventilatie)
• Koele omgeving
• Vocht/rehydratie

Taxonomische classificatie

• Rijk: Protozoa (eencellige eukaryoten)
• Stam: Apicomplexa (voorheen Sporozoa)
• Klasse: Aconoidasida
• Orde: Haemosporida
• Familie: Plasmodiidae
• Genus: Plasmodium (5 soorten infecteren mens)

Apicomplexa kenmerken

Gastheer-relaties

• Definitieve gastheer = Anopheles mug: Seksuele vermenigvuldiging (gametogonie) vindt plaats in de mug
• Tussengastheer = mens: Aseksuele vermenigvuldiging (clonale expansie) in lever en erytrocyten
• De mug lijkt niet ziek te worden van de malaria-infectie
• P. falciparum, vivax, ovale, malariae zijn strikt humaan; P. knowlesi is een zoönose (primaten-reservoir)

Gametocyten

• Gametocyten zijn de seksuele vormen die door de mug worden opgenomen
• Niet pathogeen voor de mens (veroorzaken geen ziekteverschijnselen)
• Moeilijk te elimineren met standaard antimalarica; primaquine heeft gametocytocidale werking

Ziektelast (WHO 2023)

• 249 miljoen cases per jaar (2022)
• 608.000 sterfgevallen per jaar
• 95% van de cases en sterfgevallen in Sub-Sahara Afrika
• 80% van de sterfte betreft kinderen <5 jaar
• Zwangeren: verhoogd risico op ernstige anemie, laag geboortegewicht, maternale sterfte
• P. falciparum = ~75% van alle malaria wereldwijd; Nigeria en Congo samen >20% van globale burden
• Semi-immuniteit: Na meerdere infecties op jonge leeftijd ontwikkelt zich partiële immuniteit (vanaf ~5 jaar), waardoor minder risico op ernstig beloop

Transmissie

• Vector: Vrouwelijke Anopheles mug (>40 soorten kunnen malaria overdragen)
• Bijtijd: Voornamelijk schemering tot dageraad (crepusculair/nachtelijk)
• Mug = definitieve gastheer (seksuele voortplanting in mug)
• Mens = tussengastheer (aseksuele vermenigvuldiging)
• Andere transmissieroutes (zeldzaam): bloedtransfusie, naaldprik, congenitaal

Geografische distributie per species

Risicofactoren voor transmissie

• Klimaat: Temperatuur 20-30°C optimaal; parasiet overleeft niet onder ~20°C
• Hoogte: Transmissie neemt af >1500-2000m (te koud voor mug/parasiet)
• Seizoen: Piek tijdens/na regenseizoen
• Urbanisatie: Lagere transmissie in steden (minder broedplaatsen)

Geïmporteerde malaria (Nederland)

Fase 1: Exo-erytrocytaire schizogonie (lever)

• Sporozoïeten worden geïnjecteerd door vrouwelijke Anopheles mug
• Migratie naar lever binnen 30 minuten
• Invasie van hepatocyten via circumsporozoïet proteïne (CSP)
• Tissue schizont: de delingsvorm van de parasiet in de lever - ingekapseld in hepatocyten en niet detecteerbaar in het bloed
• Slechts enkele sporozoïeten bereiken de lever → zeer lage aantallen, haast niet aan te tonen
• Na 7-10 dagen is de eerste replicatiecyclus voltooid → 10.000-30.000 merozoïeten per hepatocyt worden vrijgelaten
• Duur totale leverfase: 5-16 dagen (soort-afhankelijk) - asymptomatisch
• Hypnozoïeten: slapende leverstadia bij P. vivax en P. ovale - kunnen maanden-jaren persisteren

Fase 2: Erytrocytaire schizogonie (bloed)

• Merozoïeten infecteren erytrocyten via verschillende receptoren (P. vivax: Duffy-antigen)
• Bloedstadia progressie:
  • Ring stadium: Vroege vorm direct na invasie, karakteristieke ring-morfologie op bloeduitstrijk (centrale vacuole)
  • Trofozoïet: Actief voedende en groeiende vorm, vult geleidelijk de erytrocyt, metabolisch zeer actief
  • Schizont: Delingsvorm met meerdere kernen, bevat rijpende merozoïeten (8-32 stuks)
• Cyclus: 24u (P. knowlesi), 48u tertiana (P. falciparum, vivax, ovale), 72u quartana (P. malariae)
• Schizont-ruptuur veroorzaakt koortspieken (pyrogene cytokines)
• P. falciparum: cytoadherentie aan endotheel via PfEMP1 → sequestration → microvasculaire obstructie
• Haem-detoxificatie: Parasiet verteert hemoglobine en moet toxisch Fe²⁺ detoxificeren door polymerisatie tot hemozoïne - target voor antimalarica (chloroquine, artemisinine)

Fase 3: Gametocytogenese (seksuele voortplanting)

• Enkele merozoïeten differentiëren tot gametocyten (♂ en ♀)
• Opname door mug tijdens bloedmaal
• In mugdarm: fusie tot zygote → ookineet → oöcyst → sporozoïeten
• Sporozoïeten migreren naar speekselklieren - cyclus compleet

Klinische urgentie

Microscopisch onderzoek

Test	Doel	Sensitiviteit	Details
Dikke druppel	Screening - parasieten detecteren	~50 parasieten/µL (~0,002%)	• Geconcentreerd (30-40× meer bloed dan dunne druppel) • Erytrocyten zijn gehemolyseerd → parasieten liggen "los" • Detectielimiet: 6 min kijken, 0,6 µL bloedvolume • Gouden standaard voor detectie • Let op: Soortbepaling lastiger (morfologie verloren) • Bij negatief: herhaal na 8-24u
Dunne druppel (bloeduitstrijk)	Species-identificatie & parasitemie kwantificeren	50-100 parasieten/µL	• Erytrocyten intact - morfologie beoordelbaar • Species-determinatie (P. falciparum vs vivax/ovale/malariae) • Parasitemie % bepalen • Stadium herkenning (ring/trofozoïet/schizont/gametocyt)

Giemsa kleuring - techniek

Morfologische beoordeling dunne druppel

Herkenning parasiet: Zoek naar kern + vacuole + cytoplasma samen. Bij meerdere exemplaren met deze kenmerken = bevestiging malaria.

Parasietendichtheid & Interpretatie

Parasietendichtheid	Parasitemie %	Klinische betekenis
<50 parasieten/µL	<0.1%	Lage parasitemie - vroege infectie of suppletie door profylaxe
50-1000 parasieten/µL	0.1-2%	Matige parasitemie - typisch ongecompliceerde malaria
1000-10,000 parasieten/µL	2-20%	Hoge parasitemie - risico complicaties
>10,000 parasieten/µL	>20%	Hyperparasitemie - WHO criterium gecompliceerde malaria (>10% niet-immuun, >2% semi-immuun)

Rapid Diagnostic Tests (RDT)

Antigeen	Detecteert	Voordelen	Beperkingen
HRP-2 (Histidine-Rich Protein 2)	P. falciparum specifiek	• Hoge sensitiviteit • Stabiel bij hoge temp • Ook bij lage parasitemie	• Blijft 2-6 weken positief na kuur! • Niet bruikbaar voor therapie-evaluatie • HRP-2 deletie (genetische variant)
pLDH (pan-Lactaat Dehydrogenase)	Alle Plasmodium species	• Pan-malaria detectie • Negatief binnen 1 week na succesvolle behandeling	• Lagere sensitiviteit dan HRP-2 • Minder stabiel bij opslag

Alternatieve detectiemethoden

Methode	Detectielimiet	Toepassing
LAMP (Alethia)	~1 parasiet/µL	Hoge sensitiviteit screening voor lage parasitemie (<50 p/µL). Moleculaire test.
QBC tube (Quantitative Buffy Coat)	~5 parasieten/µL	Bloed afdraaien, buffy coat analyseren onder UV-licht. Snelle screening.
PCR	<1 parasiet/µL	Gouden standaard sensitiviteit. Duur, niet point-of-care. Confirmatie/research.

Screeningstesten bij reizigers

Ongecompliceerde malaria

• Koorts - Vaak intermitterend, maar kan ook continu
• Koude rillingen → koorts → zweten (klassieke cyclus)
• Hoofdpijn
• Spierpijn, malaise
• Misselijkheid, braken, diarree
• Splenomegalie (bij herhaalde infecties)

Laboratoriumafwijkingen

• Trombocytopenie: Frequent, maar plaatjes zijn functioneel (in tegenstelling tot dengue). Bloedingen pas bij zeer lage waarden (<3-4 × 10⁹/L) of bij co-infectie
• Anemie: Hemolyse door erytrocyt-destructie + milt-klaring
• Leukocyten: Normaal of licht verlaagd. Leucocytose/linksverschuiving suggereert bacteriële co-infectie

Splenomegalie - mechanisme

Vasculaire sequelae (P. falciparum)

Door cytoadherentie (PfEMP1) hopen geïnfecteerde erytrocyten zich op in capillairen van eindorganen, wat leidt tot:

• Cerebraal: Coma, hersenzwelling (cerebrale malaria)
• Renaal: Acute nierinsufficiëntie, malaria-nefropathie (IgA-depositie bij recidiverende infecties)
• Pulmonaal: ARDS door capillaire lekkage
• Placentair: Laag geboortegewicht, maternale anemie

Rapid Clinical Assessment

WHO-criteria gecompliceerde malaria

Criterium	Definitie
Cerebrale malaria	Coma (GCS ≤11), niet door andere oorzaak
Ernstige anemie	Hb <5 g/dL of Ht <15%
Acute nierinsufficiëntie	Creat >265 µmol/L of urine <400mL/24u
ARDS	Pulmonaal oedeem
Hypoglycemie	Glucose <2.2 mmol/L
Shock	SBP <80 mmHg met tekenen hypoperfusie
Hyperparasitemie	>10% (niet-immuun) of >2% (semi-immuun)
Acidose	pH <7.35 of bicarbonaat <15 mmol/L
Hemoglobinurie	Blackwater fever
DIC	Spontane bloedingen
Herhaald braken/convulsies	Onvermogen medicatie in te nemen

Malaria tropica (P. falciparum) - Ongecompliceerd

Follow-up & Monitoring

Moment	Controle
Dag 2 en 3	Parasitemie moet dalen
Dag 7	Controle parasitemie (moet negatief)
Dag 28	Late recrudescence uitsluiten
P. vivax/ovale	Controle tot 1 jaar (relapse door hypnozoïeten mogelijk)

Beslisboom Malariapreventie

Risicogebieden - Details

Keuzeoverwegingen

Belangrijkste bijwerkingen

RTS,S/AS01 (Mosquirix™)

• Antigeen: Recombinant circumsporozoïet proteïne (CSP) van P. falciparum
• Werkingsmechanisme: Richt zich op pre-erythrocytaire fase (sporozoïeten/hepatocyten)
• Schema: 4 doses (6, 10, 14 weken + booster op 18 maanden)
• Effectiviteit: ~30-40% reductie klinische malaria, ~30% reductie ernstige malaria
• Doelgroep: Kinderen 5 maanden - 2 jaar in hoog-endemische gebieden
• Beperking: Partiële en kortdurende protectie, soort-specifiek (alleen P. falciparum)

R21/Matrix-M

• Nieuwer vaccin met vergelijkbaar mechanisme als RTS,S
• Hogere effectiviteit gerapporteerd (~75% in trials)
• WHO prequalificatie verkregen in 2023
• Snellere en goedkopere productie mogelijk

Uitdagingen malaria vaccinontwikkeling

Klinische toepassing reiziger

Huidige malaria vaccins zijn niet geïndiceerd voor reizigers naar endemische gebieden vanwege:

• Beperkte effectiviteit (30-40%) onvoldoende voor individuele bescherming
• Chemoprofylaxe biedt substantieel betere protectie (>90%)
• Complex vaccinatieschema (4 doses over 18 maanden)
• Vaccin ontwikkeld voor mass-vaccinatie programma's in endemische gebieden

Verwekker: Salmonella enterica serovar Typhi (S. Typhi), gram-negatief
Verwant: S. Paratyphi A, B, C (paratyfus) - klinisch zelfde beeld
Nomenclatuur: Enteric fever = typhoid fever = paratyphoid fever

• Transmissie: Feco-oraal (mens is enig reservoir)
• Incubatie: 3-21 dagen (gemiddeld ~14 dagen)
• Beloop: 90% ongecompliceerd/subklinisch
• Risicogroepen: Kinderen en jong volwassenen (hogere incidentie)
• Mortaliteit: Laag bij adequate behandeling

Vaccinatie

• Beschermende werking is matig
• Beschermingsduur slechts 2-3 jaar
• Overweeg bij reizen naar hoog-endemische gebieden

Week	Symptomen
Week 1	Geleidelijk stijgende koorts, hoofdpijn, malaise, obstipatie
Week 2	Continue koorts (39-40°C), roseolae, hepatosplenomegalie, relatieve bradycardie
Week 3-4	Complicaties: perforatie, bloeding, encefalopathie

Klinische Clues voor Buiktyfus

Diagnostiek

Test	Timing	Sensitiviteit
Bloedkweek	Week 1-2	40-80%
Beenmergkweek	Beste	90%
Feceskweek	Week 2-3	30%
Widal serologie	Week 2+	Lage specificiteit, beperkt bruikbaar

Behandeling

Complicaties (zeldzaam maar ernstig)

• Intestinale perforatie (2-3%) - week 2-3
• GI-bloeding
• DIC (diffuus intravasale stolling)
• Tyfeuze encefalopathie

Sequelae

• Cholecystitis - kolonisatie in galwegen
• Myocarditis
• Chronisch dragerschap (1-5%, galblaas)

Verwekker: Denguevirus (flavivirus), 4 serotypes (DENV-1 t/m 4)

• Incubatie: 4-10 dagen
• Verspreiding: Tropisch/subtropisch, stedelijke gebieden

• Hoge koorts (39-40°C) - Bifasisch (zadeldak)
• Ernstige hoofdpijn, retro-orbitale pijn
• Artralgie, myalgie - "Breakbone"
• Misselijkheid, braken
• Uitslag (maculopapulair, 2e fase)
• Leukopenie, trombopenie

• Buikpijn, lever >2cm palpabel
• Persisterend braken
• Vocht-accumulatie (ascites, pleuravocht)
• Slijmvliesbloeding
• Lethargie, rusteloosheid
• Snelle Ht-stijging met dalende trombocyten

Ernstige dengue

• Plasma leakage → shock (DSS)
• Ernstige bloeding
• Orgaanfalen (lever, hart, CNS)

Diagnostiek

Test	Timing	Opmerking
NS1 antigeen	Dag 1-5	Vroege fase
IgM serologie	Dag 4-5+	Blijft maanden positief
IgG serologie	Week 2+	Eerdere infectie, secundaire infectie
PCR	Dag 1-5	Specifiek, niet overal beschikbaar

Differentiatie andere arbovirussen

Kenmerk	Dengue	Chikungunya	Zika
Koorts	+++	++	+
Artralgie	+	+++ (invaliderend)	+
Uitslag	++	++	+++
Conjunctivitis	-	-	++
Trombopenie	+++	+	-
Complicatie	Shock, bloeding	Chronische artritis	Microcefalie, GBS

Indicatie

• ≥1 jaar na doorgemaakte dengue-infectie
• Doel: preventie ernstige dengue bij herinfectie met ander serotype

Nuancering DSS-risico

Dengue shock syndroom wordt gevreesd, maar risico blijkt in praktijk laag:

• Verhoogd risico: ouderen, immuungecompromitteerden, kinderen
• Laag risico: gezonde jonge volwassenen/militairen

Transmissie

• Contact met water/bodem besmet met urine van knaagdieren
• Penetratie via huid (wondjes) of slijmvliezen

Voorkomen

• Tropen: Overal, vooral na overstromingen
• Nederland: Mud runs, city swims, rioolwerkers, agrariërs

Incubatietijd: 1-4 weken (gemiddeld 10 dagen)

Milde vorm (90%)

• Griepachtig beeld
• Koorts, hoofdpijn, myalgie
• Rode ogen (conjunctivale injectie) - typisch!

Ziekte van Weil (ernstige vorm, 10%)

• Icterus (lever)
• Acute nierinsufficiëntie
• Bloedingen (trombopenie, DIC)
• ARDS
• Myocarditis

Denk aan leptospirose bij:

Onbegrepen koorts uit tropen MET lever- én nierfunctiestoornis

Test	Timing	Opmerking
PCR (bloed/urine)	Week 1	Vroege diagnose
Serologie (MAT)	Vanaf week 2	Gouden standaard, serovar-specifiek
Kweek	Weken	Te langzaam voor acute diagnostiek

Laboratoriumafwijkingen

• Leverenzymen ↑ (ASAT/ALAT)
• Bilirubine ↑
• Creatinine ↑ (nierfunctie)
• Trombopenie
• CK ↑ (myositis)

Ernst	Behandeling	Duur
Mild	Doxycycline 100mg 2dd	7 dagen
Ernstig	Penicilline G IV of Ceftriaxon 2g IV	7 dagen

Alternatief: Amoxicilline

Spirolept vaccin

• Alleen tegen ziekte van Weil (L. interrogans serovar icterohaemorrhagiae)
• Beschermt NIET tegen andere serovars
• Indicatie: beroepsmatige blootstelling (rioolwerkers, agrariërs)

Exposurepreventie

• Vermijd contact met mogelijk besmet water
• Wondjes afdekken bij wateractiviteiten
• Niet zwemmen in stilstaand zoet water na overstromingen

Soort	Distributie	Doelorgaan
S. mansoni	Afrika, Arabië, Zuid-Amerika	Darm, lever
S. haematobium	Afrika, Midden-Oosten	Urinewegen, genitaal
S. japonicum	Azië (China, Filippijnen)	Darm, lever (ernstigst)
S. intercalatum	Centraal-Afrika	Darm
S. mekongi	Mekong-regio	Darm, lever

Kliniek

• Koorts, koude rillingen
• Hoesten, dyspneu
• Urticaria
• Hepatosplenomegalie
• Ernstige eosinofilie

S. mansoni/japonicum	S. haematobium
Diarree, buikpijn	Hematurie (terminaal)
Hepatomegalie	Dysurie
Periportale fibrose (pipe-stem)	Ureterobstructie
Portale hypertensie	Hydronefrose
Splenomegalie	Blaascarcinoom (SCC)

Ectopische schistosomiasis

• Neuroschistosomiasis - Myelitis, ruimte-innemend proces
• Pulmonale hypertensie

Diagnostiek

Test	Bevinding
Feces (S. mansoni/japonicum)	Eieren met laterale doorn (mansoni)
Urine (S. haematobium)	Eieren met terminale doorn
Serologie	Vroege infectie, screening
Biopsie (rectum/blaas)	Eieren
Echo lever	Periportale fibrose ("pipe-stem")

Behandeling (NVP Richtlijn 2020)

Speciale situaties

• Verspreiding: Tropisch/subtropisch, vochtige gebieden
• Transmissie: Filariform larven in bodem penetreren huid
• Kan decennia asymptomatisch persisteren

Mild

• Cutaan: Larva currens (pathognomonisch) - Snel bewegende urticariële lijn
• GI: Epigastrische pijn, diarree, misselijkheid
• Pulmonaal: Hoest, piepen (Löffler-achtig)

Hyperinfectie Syndroom

• Massieve larvale invasie
• Septische shock (gram-negatieve bacteriëmie door darmdoorbraak)
• Pneumonie, ARDS
• Meningitis
• Mortaliteit tot 70%!

Diagnostiek

Test	Sensitiviteit	Opmerking
Feces O&P (1x)	30%	Intermittente uitscheiding
Feces (3x)	50-70%
Baermann concentratie	80%	Beste directe test
Agarplaat cultuur	90%	Larvensporen zichtbaar
Serologie	85-95%	Kan kruisreageren, blijft lang positief

Behandeling (NVP Richtlijn 2020)

Twee hoofdgroepen

• Protozoa (eencelligen) → behandeling: metronidazol
• Helminthen (wormen) → behandeling: mebendazol/albendazol

Diagnostische uitdagingen

• Lage parasietload: Concentratietechnieken nodig om opbrengst te vergroten
• Intermitterende uitscheiding: Patiënt kan geïnfecteerd zijn maar niet aantoonbaar in feces → triple feces (3x op verschillende dagen)

Rol 1e lijns arts

• Herkennen van zieke patiënt
• Feces testen aanvragen (i.o.m. microbioloog)
• Doorsturen indien nodig

Parasiet	Type	Transmissie	Symptomen
PROTOZOA (behandeling: metronidazol/tinidazol)
Giardia lamblia	Protozoa	Feco-oraal, water	Diarree, malabsorptie
Entamoeba histolytica	Protozoa	Feco-oraal	Dysenterie, leverabces
Cryptosporidium	Apicomplexa	Feco-oraal, water	Waterige diarree (HIV!)
Cyclospora cayetanensis	Apicomplexa	Water, voedsel	Krampen, diarree (self-limiting)
Cystoisospora belli	Apicomplexa	Water, fruit	Diarree (immuungecompromitteerd)
NEMATODEN (rondwormen - behandeling: albendazol/mebendazol)
Ascaris lumbricoides	Nematode	Feco-oraal	Löffler, obstructie
Hookworm	Nematode	Huid (bodem)	Anemie, eosinofilie
Enterobius vermicularis	Nematode	Feco-oraal	Perianale jeuk (NL!)
Trichuris trichiura	Nematode	Feco-oraal	Dysenterie, prolaps
Strongyloides stercoralis	Nematode	Huid (bodem)	Hyperinfectie syndroom!
CESTODEN (lintwormen - behandeling: praziquantel)
Taenia saginata/solium	Cestode	Rauw vlees	Asymptomatisch, cysticercosis
TREMATODEN (zuigwormen - behandeling: praziquantel)
Schistosoma spp.	Trematode	Huid (zoetwater)	Katayama, blaas/lever
Fasciola hepatica	Trematode	Oraal (waterkers)	Hepatobiliaire klachten

Epidemiologie: Warmere gebieden, met name kinderen (15/100.000), ouderen ~5/100.000. Bij huisarts: 2-15% van GE >1 week. Vaak asymptomatisch dragerschap.

Transmissie: Feco-oraal. Met name cysten in feces, trofozoïeten weinig in feces.

Kliniek: Waterige, foul-smelling diarree, flatulentie, malabsorptie, gewichtsverlies

Transmissie: Feco-oraal, met name tropen/subtropen

Levenscyclus: Cysten in feces (infectieus), trofozoïeten niet infectieus → orale inname cysten

Vormen

• Asymptomatisch cystendragerschap (grootste deel patiënten per WHO)
• Luminale infectie: Gastro-enteritis
• Weefselinvasie: Dikke darm → bloed → lever → evt. long/cerebraal

Kliniek dysenterie: Geleidelijke bloederige diarree, krampen, tenesmus, minimale koorts

Kliniek leverabces: Koorts, RBP-pijn uitstralend naar schouder, leukocytose (geen eosinofilie!). Kenmerkend: vervloeid leverweefsel ("chocolademelk-achtig" i.p.v. pus)

Intracellulaire parasieten uit dezelfde groep als malaria en Toxoplasma.

Cryptosporidium spp.

• Epidemiologie: Wereldwijd, ~200.000 jonge kinderen overlijden jaarlijks in Sub-Sahara Afrika en Zuid-Azië
• Transmissie: Feco-oraal, drinkwater, rauwe melk, direct contact mens/dier
• Kliniek: 5-6% van acute gastro-enteritis, 2-4% van persistente diarree. Self-limiting bij immuuncompetenten; ernstig en chronisch bij HIV/AIDS
• Behandeling: Nitazoxanide (bij immuuncompetenten). Bij HIV: cART meest effectief

Cyclospora cayetanensis

• Epidemiologie: Tropisch en subtropisch
• Transmissie: Via water en vers voedsel (groenten, fruit)
• Kliniek: Intracellulair in intestinaal epitheel. Krampen, diarree, 1-3 maanden self-limiting; bij immuungecompromitteerden kan het langdurig zijn
• Behandeling: Cotrimoxazol

Cystoisospora belli

• Epidemiologie: Tropen en subtropen
• Transmissie: Via water en fruit. Rijpingsstap nodig → geen directe mens-op-mens transmissie
• Kliniek: Met name bij immuungecompromitteerden. Kan outbreaks geven in ziekenhuizen
• Behandeling: Cotrimoxazol

Kenmerken: Zoönotisch, ingewikkelde levenscyclus. Larvale stadium (tussenstadium) geeft de ernstigste klinische uiting.

Taenia saginata (Rundervlees) / T. solium (Varkensvlees)

• Transmissie: Consumptie rauw/onvoldoende verhit vlees met larven → volwassen worm in darm
• Kliniek adulte worm: Meestal asymptomatisch dragerschap, bijna altijd aantoonbaar in feces. Bij behandeling kan een lange worm uitkomen
• Cave T. solium: Klassiek varkensvlees, in NL zeldzaam door screening

Neurocysticercosis

• Epidemiologie: ~50% van epilepsie wereldwijd in endemische gebieden (NL zeldzaam)
• Kliniek: Spier (meestal asymptomatisch) of cerebraal → epilepsie
• Cave: Bij vinden van lintworm in feces → uitsluiten cysticercosis!
• Diagnostiek: MRI/CT hersenen, serologie

Kenmerken: Platte wormen (niet lintvorming), levenscyclus altijd via schelpdier (zoetwaterslak). Komen alleen voor bij zoetwatercontact.

Schistosomiasis

Zie Schistosomiasis sectie voor uitgebreide informatie.

• Transmissie: Via de huid bij zoetwatercontact
• Acute fase: Katayama syndroom (immuunreactie op worm)
• Chronisch S. haematobium: Blaaskanker, hematurie
• Chronisch S. mansoni/japonicum: Hepatische sequelae (portale hypertensie)

Fasciola hepatica (Leverbot)

• Epidemiologie: Komt ook voor in klimaat als Nederland ("sheep liver rot")
• Transmissie: Oraal via zoetwater/vegetatie (bijv. waterkers)
• Locatie: Hepatobiliaire wegen, levensduur ~10 jaar
• Kliniek: Koorts, RBP-pijn, eosinofilie, hepatomegalie, cholangitis
• Diagnostiek: Altijd ook serologie (naast feces onderzoek)
• Behandeling: Triclabendazol (1e keus)

Ascariasis (Ascaris lumbricoides - Spoelworm)

Levenscyclus: Oraal → via long/alveoli → opgehoest en ingeslikt → darm → uitgroei tot volwassen worm

• Pulmonale migratie: Löffler syndroom (hoest, eosinofilie, infiltraten)
• Intestinaal: Asymptomatisch of obstructie (wormbol), galwegobstructie
• Bij lage load weinig klachten

Hookworm/Mijnworm (Ancylostoma, Necator)

Epidemiologie: Warme gebieden (25-30°C), vochtige omgeving

Levenscyclus: Eieren in grond (via feces hond/kat/mens) → rijping in grond → larven kruipen via huid naar binnen → leven van bloed in dunne darmwand

• Cutaan: Jeukende dermatitis ("ground itch" bij huidingang)
• Pulmonaal: Mild (minder dan Ascaris)
• Intestinaal: IJzergebreksanemie (chronisch bloedverlies bij ernstige infecties)

Enterobiasis (Enterobius vermicularis - Aarsmade)

Epidemiologie: Komt ook in Nederland voor, met name bij kinderen

Trichuriasis (Trichuris trichiura - Zweepworm)

Transmissie: Soil-transmitted worm (feco-oraal). Eet mee met darminhoud. Goede hygiëne remt verspreiding.

Verwekkers: Wuchereria bancrofti (>90%), Brugia malayi, B. timori

Vector: Culex, Anopheles, Aedes muggen

Distributie: Tropisch Afrika, Azië, Pacific, Latijns-Amerika

Kliniek

• Asymptomatisch (microfilaremie)
• Acute adenolymfangitis (koorts, lymfangitis, orchitis)
• Chronisch: Lymfoedeem, hydrocele, elephantiasis
• Tropische Pulmonale Eosinofilie (TPE)

Loiasis

Vector: Chrysops (daas) | Distributie: Centraal/West-Afrika (regenwoud)

• Calabar zwellingen (migrerende angio-oedeem)
• Adulte worm door conjunctiva ("eye worm")
• Eosinofilie

Onchocerciasis (River Blindness)

Vector: Simulium (blackfly) - snelstromend water | Distributie: Sub-Sahara Afrika, Jemen, Latijns-Amerika

• Huid: Intense jeuk, depigmentatie (leopard skin), lichenificatie
• Noduli (onchocercomata) - volwassen wormen
• Ogen: Keratitis, chorioretinitis → blindheid

Transmissie: Oöcysten (kattenfeces), weefselcysten (rauw vlees)

Kliniek immuuncompetent: Meestal asymptomatisch, lymfadenopathie, moeheid

Kliniek immunogecompromitteerd: Encefalitis (ring-enhancing lesies), chorioretinitis, pneumonitis

Congenitaal: Hydrocephalus, chorioretinitis, intracraniele calcificaties

Vector: Tsetsefly (Glossina)

T.b. gambiense: West-/Centraal-Afrika, chronisch beloop (maanden-jaren)

T.b. rhodesiense: Oost-Afrika, acuut beloop (weken-maanden)

Vector: Triatomine wants ("kissing bug")

Endemisch: Latijns-Amerika (ook migranten in Europa!)

Acute fase: Romaña-teken (unilateraal periorbitaal oedeem), chagoma, koorts

Chronische fase: Cardiomyopathie, megaoesofagus, megacolon

E. granulosus: Schapen-hond cyclus, cystische hydatid lever/long

E. multilocularis: Vos-knaagdier cyclus, invasieve groei (maligne karakter)

Transmissie: Ingestie Toxocara-eieren (honden-/kattenfeces, zand/grond)

Kliniek: Eosinofilie, hepatomegalie, pulmonale infiltraten, oculaire larva migrans

Hoofdluis: Pediculus humanus capitis

Lichaamsluis: P. humanus corporis (vectorziekte: vlektyfus, loopgravenkoorts)

Schaamluis: Phthirus pubis

	TB-infectie (TBI/LTBI)	Tuberculose (ziekte)
Definitie	Je hebt TB en het is aantoonbaar, maar je wordt er niet ziek van	Actieve ziekte met granulomen, symptomen, besmettelijkheid
Kliniek	Asymptomatisch, niet besmettelijk	Hoesten, koorts, nachtzweten, gewichtsverlies. Kan besmettelijk zijn
Diagnostiek	TST/Mantoux, IGRA	X-thorax, sputum (auramine, PCR, kweek)
Behandeling	Afhankelijk van richtlijn en context	Altijd: 4 middelen (2HRZE/4HR)

Waarom screenen op TBI?

• Van latente TB (TBI) word je niet ziek, maar er is risico op reactivatie
• Screenen is zinvol bij personen die later in het leven immuunsuppressiva gaan gebruiken
• Bij positieve TBI en geplande immuunsuppressie: behandelen vanwege risico op opvlamming

Wereldwijd (2024)

• 11 miljoen actieve TBC cases
• 1.23 miljoen doden/jaar - dodelijkste infectieziekte
• Incidentie: 131/100.000 (54% man, 35% vrouw, 12% jongeren)
• CFR: ~15% (vooral door gebrek aan toegang tot zorg)
• Hoge incidentie: Sub-Sahara Afrika, ZO-Azië, Groenland (HIV-gerelateerd)

Nederland

• ~780 cases/jaar - voornamelijk importziekte
• Meldingsplichtige ziekte met bron- en contactonderzoek
• Top 5 herkomstlanden: Eritrea, Somalië, Marokko, India, Ethiopië

Risicofactoren actieve TB

• HIV
• Immuunsuppressiva (TNF-α remmers)
• Ondervoeding, diabetes

Pathogenese

1. Primaire infectie: Meestal asymptomatisch, primo-TB met vergrote mediastinale lymfeklier (incubatie ~8 weken)
2. Latente TBC: Macrofaag neemt TB-bacterie op → granuloomvorming. 90% blijft latent
3. Reactivatie: Bij zakken immuunsysteem (bijv. TNF-α remmers) breken granulomen af → TB komt vrij. Hoogste risico in eerste 2 jaar na besmetting

Transmissieroutes

• Druppelinfectie: Hoesten, niezen, zingen - kleine aerosolen die tot alveoli moeten reiken
• Melk: Ongepasteuriseerde melk (M. bovis)
• Verticaal: Bij behandeling moeder geen transmissie (tenzij miliaire TBC)

Besmettelijkheid

• R-waarde: 0-4 (lager dan COVID)
• Besmettelijke TBC: 60% is pulmonaal, daarvan 45% besmettelijk (auramine+, kweek+ of PCR+)
• Open TBC: Long-TB, tracheïtis (korte afstand)
• Persoon met actieve TB besmet gemiddeld 1 contact per maand

Factoren die transmissie bepalen

• Aantal bacteriën in BAL (bronchoalveolaire lavage)
• Volume ruimte en ventilatie
• Nabijheid en cumulatieve duur contact
• UV-desinfectie

Localisatie

• 60% pulmonaal
• Perifere lymfeklieren
• Mediastinaal/hals

Pulmonale TBC

• Chronische hoest (>2-3 weken)
• Hemoptoë
• Nachtzweten
• Gewichtsverlies
• Koorts (subfebriel)

Extrapulmonale TBC

• Lymfadenopathie (scrofuloderm)
• Pleuritis - pathognomonisch voor recente TB-infectie
• Meningitis
• Skelet (Pott's disease)
• Miliaire TBC - hematogeen verspreide TB, zit overal
• Urogenitaal

Actieve TB diagnostiek

Test	Toelichting
X-thorax	Screening AZC's, holtes, infiltraten. Follow-up foto's bij endemisch land
Microscopie (auramine)	Fluorescerende kleuring. Auramine+ = besmettelijk
PCR	Snelle detectie, ook op alle materialen mogelijk
Kweek (vast/vloeibaar)	Voor bevestiging en gevoeligheidsbepaling (was gouden standaard)
WGS (sinds 2019)	Whole Genome Sequencing - resistenties bepalen op alle materialen

TB-infectie (TBI) diagnostiek

Test	Toelichting
TST/THT (Mantoux)	Tuberculine huidtest - screeningstest voor TBI. Meet vertraagde overgevoeligheid
IGRA (bloedtest)	Interferon-Gamma Release Assay - screeningstest voor TBI, specifieker dan Mantoux

Screening indicaties

• AZC's: X-thorax, evt. follow-up foto's
• Endemisch land: ook TBI-screening
• Voor start TNF-α remmers: IGRA + Mantoux

Vitamine B6 suppletie

Geïndiceerd bij verhoogd risico op neuropathie:

• Diabetes mellitus
• HIV
• Cachexie/ondervoeding
• Zwangerschap en borstvoeding

Monitoring

• Leverfunctie: Isoniazide is hepatotoxisch
• Nierfunctie: Controle bij start

Hoogste prevalentie: Sub-Sahara Afrika

Transmissie: Seksueel, bloed, verticaal

Natuurlijk beloop (onbehandeld)

• Acute fase: Hoge viral load, griepachtig beeld
• Immuunrespons: Eigen afweersysteem brengt virus onder controle
• Latente fase: Stabiele periode, maar CD4 daalt geleidelijk (gemiddeld ~8 jaar)
• AIDS-fase: Bij CD4 <200 ontstaan opportunistische infecties

Stadia

Stadium	CD4 count	Kenmerken
Acute infectie	Normaal	Mononucleosis-achtig (2-4 weken na infectie)
Asymptomatisch	>500	Jaren, geleidelijke CD4-daling
AIDS	<200	Opportunistische infecties, maligniteiten

→ Zie Afweerstoornis & Preventie voor vaccinatiebeleid en preventieve maatregelen bij HIV-gerelateerde immunodeficiëntie.

Acute HIV-infectie (seroconversie)

• Griepachtig beeld met nadien langdurige vermoeidheid (vergelijkbaar met EBV)
• Gegeneraliseerde lymfadenopathie - "kralensnoer" in de hals
• Koorts, faryngitis, uitslag
• Artralgie, myalgie
• Orale ulcera

Wanneer HIV-test inzetten?

Eigenlijk bij alles waarbij je cellulaire immuniteit verliest of onverwacht gedrag van infecties ziet:

AIDS-definitie

AIDS-indicator aandoeningen

• Kaposi sarcoom - HHV-8 geassocieerd
• CMV retinitis - kan leiden tot blindheid
• Pneumocystis jirovecii pneumonie (PJP)
• Cerebrale toxoplasmose
• Oesofageale candidiasis
• Mycobacterium avium complex (MAC)
• Cryptococcen meningitis
• EBV-geassocieerd lymfoom

HIV Wasting Syndroom

• >10% onverklaard gewichtsverlies
• Chronische diarree (>30 dagen)
• Chronische koorts (>30 dagen)

Opportunisten per CD4-niveau

CD4 <200	CD4 <100	CD4 <50
TBC (elke CD4!)	Cryptosporidium	CMV retinitis
Pneumocystis (PJP)	Microsporidium	MAC
Orale candida	Cryptococcen
Bacteriële infecties	Toxoplasmose
	Leishmaniasis

Combinatie Antiretrovirale Therapie (cART)

• Triple therapie: Pas vanaf combinatie van 3 middelen is HIV onderdrukbaar
• Sinds 2008: Beschikbaar als 1 combinatiepil per dag
• Doel: Ondetecteerbare viral load (U=U: Undetectable = Untransmittable)

Bijwerkingen cART (lange termijn)

• Dyslipidemie - verhoogd cardiovasculair risico
• Lipodystrofie - vetverdeling verandert
• Osteoporose - verhoogd fractuurrisico

Post-Exposure Profylaxe (PEP)

Rode vlaggen voor HIV-screening

• Onverklaarde leucopenie/lymfopenie
• Recidiverende infecties (folliculitis, abcessen)
• Orale candida zonder andere verklaring
• Onverklaard gewichtsverlies, chronische vermoeidheid
• Atypische lymfocyten + koorts + rash

Illustratieve casussen

SOA	Verwekker	Presentatie	Behandeling 1e keus	Incubatie
Syfilis	Treponema pallidum (spirocheet)	Primair: ulcus durum (pijnloos, induratief) Secundair: huiduitslag (ook palmoplantair), condylomata lata Tertiair: neurosyfilis, cardiovasculair	Benzathine penicilline G 2.4 MU IM eenmalig Bij allergie: doxycycline 100mg 2dd 14d	10-90 dagen (gem. 21d)
Gonorroe	Neisseria gonorrhoeae (diplocok)	♂: urethrale fluor, dysurie ♀: vaak asymptomatisch, cervicitis Extra-genitaal: faryngitis, proctitis Gedissemineerd: artritis, dermatitis	Ceftriaxon 1g IM eenmalig (+ azitromycine 1g vanwege co-infectie)	2-7 dagen
Chlamydia	Chlamydia trachomatis (serotype D-K)	♂: urethritis (>50% asymptomatisch) ♀: cervicitis, PID Complicaties: epididymitis, SARA (Sexually Acquired Reactive Arthritis: reactieve artritis na SOA, klassieke trias van artritis, urethritis en conjunctivitis)	Azitromycine 1g eenmalig OF doxycycline 100mg 2dd 7d	7-21 dagen
LGV (Lymfogranuloma venereum)	C. trachomatis (serotype L1-L3)	Stadium 1: kleine papuul/ulcus (transitoir) Stadium 2: inguinale lymfadenopathie (bubo) Stadium 3: proctocolitis, fistels	Doxycycline 100mg 2dd 21 dagen	3-30 dagen
Herpes genitalis	HSV-2 (>HSV-1)	Primo-infectie: pijnlijke blaasjes/ulcera, malaise, koorts Recidief: mildere klachten Prodromale jeuk/tintelingen	Aciclovir 400mg 3dd 5-10d (primo) Indicaties profylaxe: ≥6-10 recidieven/jaar, HIV, psychosociale problemen	2-12 dagen
Chancroid (zachte sjanker)	Haemophilus ducreyi	Pijnlijke, ondermijnde ulcus (vs syfilis: pijnloos) Inguinale lymfadenopathie (vaak unilateraal) Zeldzaam in NL, endemisch Afrika/Azië	Azitromycine 1g eenmalig OF ceftriaxon 250mg IM	3-10 dagen
Trichomonas	Trichomonas vaginalis (flagellaat)	♀: vaginitis, groengele schuimende fluor, jeuk ♂: vaak asymptomatisch, soms urethritis	Metronidazol 2g eenmalig OF 500mg 2dd 7d Altijd partnerbehandeling!	4-28 dagen
HPV (genitale wratten)	Humaan papillomavirus (type 6, 11)	Condylomata acuminata (vlezige wratten) Perianaal, genitaal Type 16, 18 → cervixcarcinoom-risico	Podofyllotoxine crème OF imiquimod crème OF cryotherapie Vaccinatie: Gardasil-9 (preventief)	3 weken - 8 maanden
Schaamluizen (Pediculosis pubis)	Phthirus pubis (ectoparasiet)	Intense jeuk (vooral 's nachts) Grijsblauwe maculae (gebeten plekken) Luizen/neten zichtbaar bij pubisbeharing	Permetrine 1% crème (hele lichaam, 10min) OF ivermectine 200μg/kg PO Kleding/beddengoed wassen (60°C)	Enkele dagen - weken
Scabiës (schurft)	Sarcoptes scabiei (mijt)	Intense jeuk (erger 's nachts) Interphalangeale, polsplooien, genitaal Serpigineuze gangetjes Ook niet-seksueel overdraagbaar	Permetrine 5% crème (hele lichaam hals-tenen, 8-12u) Herhalen na 1 week Gezinsbehandeling!	2-6 weken (primo) 1-4 dagen (re-infectie)
Molluscum contagiosum	Poxvirus	1-5mm gladde papels met centrale indeuk ing Genitaal/pubis bij volwassenen Gedissemineerd bij HIV	Afwachtend beleid (spontane resolutie) OF cryotherapie OF curettage	2-7 weken

Belangrijke overwegingen